刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 就诊日期：2012年11月16日
- 主诉：胸闷喘憋反复发作20余年，加重伴双下肢水肿1月余
病史
患者20年前因感冒后出现胸闷、咳嗽、喘憋、心悸气短等症状，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄”。经西药治疗，病情控制。近一月来胸闷喘憋加重，并出现双下肢水肿。到北京阜外医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，风湿性心瓣膜病，二、三尖瓣狭窄伴返流，二尖瓣瓣口面积1cm²”，建议行二、三尖瓣修补、置换术，患者不愿接受。
现病史
- 主症：胸憋气短，动则尤甚，夜间难以平卧，纳食不振。
- 体征：
- 血压：120/80mmHg
- 二尖瓣面容
- 口唇紫暗
- 颈静脉怒张
- 全心扩大
- 心率：90次/分
- 心音强弱不等，律绝对不齐
- 心尖可闻全期杂音
- 双下肢中度可凹性水肿
舌脉
- 舌象：绛，苔少
- 脉象：细缓无力，三五不调
西医诊断
- 风湿性心脏病
- 风湿性心瓣膜病
- 二、三尖瓣狭窄伴返流
- 二尖瓣瓣口面积1cm²
中医诊断
- 诊断：心痹
辨证
- 证型：心气虚血瘀络阻，水湿内停