医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：14岁
- 籍贯：平顶山市
- 就诊日期：2013年8月6日
主诉
发热、咳嗽1月余。
现病史
- 发病时间：1个月前
- 主要症状：咳嗽、痰少，咽痒咽痛，发热，体温最高38.6°C
- 辅助检查：
- 咽拭子：支原体(+)
- 血常规：各项指标在正常范围
- 诊断：上呼吸道支原体感染
- 治疗情况：阿奇霉素等抗炎治疗，效果欠佳
目前症状
- 晨起咳嗽较甚，无痰
- 咽干
- 夜热早凉，晨起体温正常
- 发热时体温波动在37.7~38.1°C
- 纳食可
- 大便干
- 舌象：质干红、苔少
- 脉象：细数
诊断
- 疾病名称：咳嗽
- 辨证：燥热伤肺，肺失清润