医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：26岁
主诉
两年前因失恋，精神受刺激而情志抑郁，常感心烦不安，易发脾气，睡眠差，且多梦纷纭，头晕头胀，记忆力下降，体倦乏力，饮食时好时差。曾服归脾丸、天王补心丹及中草药治疗，效果不显，常依赖西药镇静剂来维持。近几个月来因工作不顺心而又使病情加重，每晚需服艾司唑仑片2片，方可入睡2个小时，否则，彻夜难眠，病人十分苦恼。
诊见
- 痛苦病容
- 头晕头痛且胀
- 记忆力明显下降
- 口干口苦
- 烦躁不宁
- 失眠多梦
- 脘腹痞满
- 纳呆
- 大便秘结，二、三日1次
- 舌红苔薄黄乏津
- 脉弦数
诊断与辨证
- 诊断：失眠
- 辨证：肝气郁结，郁久化火，上扰神明