韩xx 中医医案
基本信息
- 性别: 女性
- 年龄: 31岁
- 职业: 工人
- 住址: 辽宁省锦西市
- 就诊日期: 1989年4月
主诉
肛门右前方肿痛三年。
现病史
- 起病时间: 1986年
- 症状: 每逢月经期前开始，肛门右前方胀痛
- 治疗情况: 经当地医院诊断为肛门脓肿，手术两次，已形成瘢痕，但始终未愈
- 病情进展: 近一年经期时局部疼痛加剧
既往史
- 疾病史: 患过痢疾已治愈
个人史
- 出生地: 农村
- 文化程度: 六年文化
- 职业: 工人
- 婚姻状况: 18岁结婚，2次流产，足月分娩生一男孩
家族史
- 父母及爱人孩子: 健康
体格检查
- 体温: 36°C
- 脉搏: 72次/分
- 血压: 100/70mmHg
- 发育情况: 正常
- 营养状况: 一般
- 精神状态: 佳，无痛苦表情
- 皮肤粘膜: 未见出血点及紫斑
- 表浅淋巴结: 无肿大
- 巩膜: 无黄染
- 舌苔: 淡白
- 咽部: 无充血
- 扁桃体: 不大
- 气管: 居中
- 甲状腺: 不大
- 胸廊: 对称
- 肺部: 呼吸音正常
- 心脏: 心音纯、律整
- 腹部: 柔软，无肿块，无压痛
- 四肢: 各关节活动正常
- 脊柱: 正常生理弯曲
局部检查
- 瘢痕位置: 肛门右侧前方有1.5厘米长一纵形瘢痕，与分娩会阴侧切瘢痕相连
- 分泌物: 有一可疑外口分泌血样液体，探无痿道，局部有压痛
肛门镜检查
- 结果: 无检到内口
诊断
- 初步诊断: 异物肉芽肿，会阴皮下瘘