李某头痛医案
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 37岁
- 就诊日期: 2020年4月9日
- 主诉: 反复头痛20余年，再发半月余
病史
- 既往史: 无特殊交代
- 现病史: 患者从高中开始，经常出现头痛。稍有不适，即发头痛。此次发病于2周前，晚上外出吹风后出现发热、头痛，以巅顶胀痛、跳痛为主。经西医对症处理后热退，头痛仍在，以胀痛跳痛为主，严重时可有刺痛发作，1～2min缓解。
体征
- 血压: 110/70mmHg
- 心肺听诊: 无异常
- 肝脾: 肋下未及
- 神经系统查体: 未见明显阳性体征
舌象与脉象
- 舌质: 淡红
- 苔: 薄白
- 脉象: 浮而细
辅助检查
- 血常规: 正常
- 颈部血管彩超: 右侧椎动脉阻力指数增高
- 头颅CT: 未见异常
诊断
- 中医诊断: 外感头痛，瘀血头痛