肖xx医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 28岁
• 职业: 工人
• 病案号: 94488

主诉

寒热及上脘阵痛一周。

病史

• 入院前一周: 上脘胀痛，经脐区终至满腹皆痛，拒按，呕出食物残渣，无吐蚘，呕次不多。
• 入院前八日: 畏寒发热，无出汗，头身微痛，未大便，溲黄短，口渴不欲饮，食纳大减，伴有头额昏痛，眼眩、乏力，无咳。
• 1960年六月: 有类似上脘痛史，但无寒热，程度较轻。
• 月经史: 素不规则，已停经七个多月，无白带。

体征

• 面色: 萎黄
• 神态: 稍困乏，形态如常
• 唇及舌: 红，苔黄白少津
• 声音: 如常
• 呼吸: 自如
• 脉象: 弦缓
• 按压: 上脘及两胁下轻按痛
• 其他检查:
  • 血象检查: 白细胞稍升
  • 肥达外斐氏反应: 二次均阴性
  • 血沉降(魏氏法): 无异常
  • 血培养: 阴性
  • 疟原虫: 阴性
  • 胸透: 心肺正常
  • 肝功能检验: 正常
  • 尿检: 正常
  • 粪检: 有蛔虫卵

诊疗经过

• 入院时: 疑为阳明经证，投辛寒清热药五剂后，痛减、舌有津、精神较好。
• 5月8日晚: 突感寒战壮热，口苦而渴，头昏身痛，脉弦数，舌淡有津，先后投疏风热方药数剂，证不见减。
• 5月12日: 诊为三阳热证，用柴葛解肌汤，三剂后，仍寒热往来，先寒后热、热多寒少，大汗透袭，头昏，食减，口苦而干，舌红、苔心黄，脉弦细数，热型弛张，每日一往复，壮热时体温高达摄氏四十一度，热退汗出则体温降至三十六度左右。
• 5月11日: 加用奎宁、阿的平、合霉素、青霉素及链霉素等西药也未能制其寒热。
• 5月22日: 病未减轻，患者日复疲弱，诊断不明确，始知入院次日，病者即有经水来潮，未一日即寒热起而经断，兼有少腹胀痛，心烦不安等证，遂拟诊为热入血室，停用上述各种西药。
• 5月22日: 改用清骨散合小柴胡汤加减处方: 柴胡9克，黄芩6克，党参9克，秦艽9克，鳖甲9克，知母9克，青蒿9克，地骨6克，玉竹12克，甘草3克。三剂后，体温降至38°C以下，人亦较适，无自觉寒热，二便可，食纳大增，脉仍见弦缓，舌红苔白有津。四剂后，未再见寒热，人亦大好，唯稍感头昏乏力。前后共服十一剂，病证无反复而疗效巩固。以后酌为补益，病体渐康而于七月七日出脘。

按语

• 入院时: 疑为阳明经证，投辛寒清热药五剂后，痛减、舌有津、精神较好。
• 5月8日晚: 突感寒战壮热，口苦而渴，头昏身痛，脉弦数，舌淡有津，先后投疏风热方药数剂，证不见减。
• 5月12日: 诊为三阳热证，用柴葛解肌汤，三剂后，仍寒热往来，先寒后热、热多寒少，大汗透袭，头昏，食减，口苦而干，舌红、苔心黄，脉弦细数，热型弛张，每日一往复，壮热时体温高达摄氏四十一度，热退汗出则体温降至三十六度左右。
• 5月11日: 加用奎宁、阿的平、合霉素、青霉素及链霉素等西药也未能制其寒热。
• 5月22日: 病未减轻，患者日复疲弱，诊断不明确，始知入院次日，病者即有经水来潮，未一日即寒热起而经断，兼有少腹胀痛，心烦不安等证，遂拟诊为热入血室，停用上述各种西药。
• 5月22日: 改用清骨散合小柴胡汤加减处方: 柴胡9克，黄芩6克，党参9克，秦艽9克，鳖甲9克，知母9克，青蒿9克，地骨6克，玉竹12克，甘草3克。三剂后，体温降至38°C以下，人亦较适，无自觉寒热，二便可，食纳大增，脉仍见弦缓，舌红苔白有津。四剂后，未再见寒热，人亦大好，唯稍感头昏乏力。前后共服十一剂，病证无反复而疗效巩固。以后酌为补益，病体渐康而于七月七日出脘。

按语:

• 根据四诊，病人于入院时诊为伤寒阳明经证。当时，虽无汗，但诚如《伤寒论》中201条所云: “阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。是知阳明病因燥热盛，一般为大汗出，但在特殊情况下也有无汗而身痒的，是津液内虚，汗源不足之故。病人伤寒数日，热重寒轻，口渴，无汗，便秘，溲黄，舌红、苔黄，脉数，是为阳明燥热之证。治以辛寒清热，病减人适。唯病变俄顷，医者未即予相应辨证，以致病情迁延半月之久始辨明为热入血室。审证确后，投相应方药，未四剂而显效。热入血室，相当于经期前后的感染，《伤寒论》中第148条云:“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也......”。对照本例，除无谵语外其它多合，但谵语并非热入血室的必然证候。如《伤寒论》第149条云:“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”参之本例，伤寒后致七个月之经闭复通，旋又因热入血室使经水一日即断，患者寒热往来如疟，致长期疑为疟疾。待确诊而投用小柴胡合清骨散后，四剂即效。另《伤寒论》第221条云:“阳明病，下血谵语者，此为热入血室......”此说明阳明病下血与热入血室关系密切。本证因月经来潮或适断、感受外邪、热邪内陷，一与血相结，正邪相争，故可见寒热往来如疟症；肝藏血，血结于肝厥阴经，经气不畅，故可见胸胁满闷或疼痛；因血结子宫，故可见少腹硬痛，经量减少甚或中断；因心主血，如血热上扰心神，则可见神志失常、畏轻夜重。有的热入血室，可无血结，仅见营分热炽证候，如身感灼热、心烦不寐、舌红绛等；如热入血分，则可见神昏谵语，热邪迫血妄行，可经量增多，或吐衄下血、舌深绛。本例除心神及血分尚未为热邪所扰外，其它诸症皆见。本例入院后，曾先后疑为疟疾、肠伤寒、肺结核或肝炎等，但均未能确诊。中医辨证明确后四剂即愈，足见辨证施治的重要。