医案整理

基本信息

• 患者姓名: 徐XX
• 性别: 男
• 年龄: 21岁
• 初诊日期: 1980年8月21日

主诉

自幼年开始大便溏薄，便次增多。曾2次作乙状结肠镜检查，提示肠壁充血水肿，诊断为慢性结肠炎。曾患痢疾，无血吸虫病史。

现病史

• 目前症状:
  • 大便每日2~3次，多则5次
  • 腹冷
  • 无腹痛
  • 大便不实
  • 腹胀最为明显
  • 胃纳一般

体征

• 舌象: 舌红胖，苔根腻
• 脉象: 脉细弦

诊断

• 证型: 脾气虚弱，运化无权，兼有气滞肠热之象，日久阴分亦伤

治疗方案