医案整理

基本信息

• 患者姓名：凌某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 疾病：肝癌
• 初诊日期：2014年1月4日

初诊情况

1. 主诉

• 肝区隐痛
• 易疲劳

2. 一般情况

• 纳可
• 大便正常

3. 舌脉象

• 苔薄黄腻
• 脉小滑

4. 辨证分析

• 辨证属痰浊瘀热互结
• 邪毒较甚，正虚不显

5. 治疗原则

• 治以清化痰热、化瘀解毒

6. 药物组成

• 炙鳖甲（先煎）15g
• 龙葵20g
• 白花蛇舌草20g
• 半枝莲20g
• 石打穿20g
• 山慈菇12g
• 炙僵蚕10g
• 制南星10g
• 莪术10g
• 白毛夏枯草15g
• 太子参12g
• 麦冬10g
• 北沙参10g
• 焦白术10g
• 生薏苡仁15g
• 八月扎12g
• 玄参10g

7. 服药方法

• 水煎服，1剂/d

复诊情况

1. 复诊日期

• 2014年2月25日

2. 主诉

• 肝区隐痛不显
• 稍疲劳
• 小便色黄
• 大便溏稀，不成形

3. 舌脉象

• 质红苔黄
• 脉小弦滑

4. 辨证分析

• 由于患者经历数次化疗，人体正气耗损

5. 治疗原则

• 在初诊方剂中加入扶助正气的药物

6. 药物组成

• 原方基础上加入
  • 女贞子10g
  • 旱莲草10g
  • 苍耳草10g
  • 苦参10g

7. 服药方法

• 水煎服，1剂/d

按语

• 初次诊治时，患者无明显虚象，则重用清热解毒之中药以祛邪。
• 复诊时，由于患者经历数次化疗，人体正气耗损，故在原方中加入二至丸以扶助正气。
• 后期随访时发现患者坚持服用，服上剂30剂后，虽乏力仍有微存，但二便症状均消失。