医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：62岁
• 就诊日期：2009年10月11日
• 主诉：失眠、心慌2月余

现病史

患者早年寡居，近2个月来夜晚难以入睡，多梦，身热汗出，时感心慌，不欲饮食，胃脘部胀满不适。

体征

• 面容：憔悴
• 目光：呆滞
• 情绪：悲观
• 大便：4~5日1次，干结不畅
• 上腹部：按之满痛
• 舌象：质坚老暗红，苔黄腻
• 脉象：数
• 体型：略胖，体质较壮实

辨证

• 病因：早年寡居，情志内伤，忧愁思虑
• 病机：肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调
• 证属：郁证

治疗方案