医案整理
基本信息
- 患者姓名：朱某某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：公务员
- 居住地：上海市多层住宅小区
- 初诊日期：2007年7月9日（农历五月二十五，小暑后2天）
主诉
腹胀、腹泻伴黏液便反复发作二年余。
现病史
- 发病时间：2005年6月
- 主要症状：腹部胀满，腹泻，大便有黏液
- 诊断：溃疡性结肠炎
- 治疗情况：经附近医院行乙状结肠镜检查被诊断为溃疡性结肠炎，予柳氮磺胺吡啶(SASP)等西药治疗半年未效
- 刻下症见：
- 脘腹胀满
- 大便每日4~5次，便质稀，可见大量黏液
- 神疲乏力
- 食少纳差
- 食后腹胀
- 腹部隐痛喜按
体检
- 一般情况：神清，面色萎黄，形体消瘦，精神委顿
- 心肺检查：心率96次/分，律齐，两肺未闻及干湿啰音
- 腹部检查：肝脾肋下未及，腹平软，左下腹压痛，未及包块
- 腹部听诊：叩诊移动性浊音阴性，闻及肠鸣音2~3次/分
- 舌象：舌质澹胖，苔薄白
- 脉象：脉濡缓
辅助检查
- 结肠镜检查：乙状结肠及直肠黏膜充血水肿，并见0.2cm大小多发溃疡，表面有脓苔，尤以直肠为着
- 活检病理：黏膜慢性炎
中医诊断
- 诊断：泄泻（脾胃虚弱型）
西医诊断
- 诊断：溃疡性结肠炎
辨证论治
- 辨证：脾胃为后天之本，气血生化之源。患者饮食不节，起居失时，以致脾胃受损，升降失司，运化失健，则水反为湿，谷反为滞，水谷精微不布，化为水湿，清浊不分，水谷溷杂而下，症见腹胀、腹泻，伴黏液便等症状；脾胃亏虚，气血生化乏源，心失所养，症见神疲乏力，面色萎黄；脾虚湿盛，运化失司，则见食少纳差，肢体倦怠；舌质澹胖，苔薄白，脉濡缓皆为脾胃虚弱之象。