张某医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 64岁
- 初诊日期: 2001年10月7日
病史
- 主诉: 胸痛、胸闷、心慌、气短等症状反复出现2年。
- 既往史: 冠心病10余年，8年前患心肌梗死，糖尿病多年。
- 治疗史: 服用消心痛、合心爽及中药等，症状时轻时重。2周前因劳累症状加重，胸痛、胸闷发作频繁，持续时间较长，休息和含药均难以缓解。
- 西医诊断:
- 冠心病心绞痛（不稳定型）
- 心功能Ⅳ级
- 2型糖尿病
- 西医治疗: 冠脉造影显示冠状动脉多支病变，不适宜施行PTCA和搭桥手术，以内科保守治疗。住院期间静脉点滴硝酸甘油、极化液，口服消心痛、卡托普利、肠溶阿司匹林等，皮下注射胰岛素控制血糖。
病情发展
- 住院期间: 心绞痛发作频繁，每次持续7～8分钟，伴有夜间阵发性呼吸困难。
- 西医专家意见: 病情危重，恐维持不了多长时间。
中医诊断与辨证
- 中医诊断: 冠心病心绞痛
- 辨证: 肾气亏虚，痰瘀互阻
- 心电图: 冠脉供血不足，陈旧性下壁心梗