陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 职业：离休干部
- 初诊日期：2007年2月6日
主诉与现病史
- 主诉：咳嗽咯痰近两年。
- 现病史：咳嗽，咯吐白痰，晨起痰量较多，时有胸闷，但无憋喘。情绪好，体力尚可，饮食正常，大小便正常。听力下降，咽痛，口渴，记忆力减退。入睡慢，大约需要两小时，睡境中梦多纷扰，易醒，可再入睡，白天困倦。类风湿病史10年，现双腕、膝关节疼痛。支气管炎病史1～2年。两年前患突发性耳聋，治疗后耳聋略好转。
诊查情况
- 舌象：舌体胖，色红暗，苔黄腻
- 脉象：脉滑大有力
- 咽部检查：咽峡充血（+）
- 肺部检查：两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许干啰音
诊断
- 咳嗽
- 不寐
辨证
- 辨证：肾元亏虚，痰热内阻