医案整理

基本信息

• 患者姓名：马某某
• 性别：女
• 年龄：41岁
• 初诊日期：1998年3月26日

主诉

吞咽时胸骨后疼痛1年，加重伴嗳气、返酸1月。

体征

• 神清，精神焦虑
• 生命体征平稳
• 咽部轻度充血
• 心肺检查正常
• 上腹剑突下轻度压痛

舌象与脉象

• 舌质红
• 苔薄黄
• 脉弦数

病史

• 每因情志刺激诱发或加重
• 近1月来大便干燥，夜寐差
• 半月前做电子胃镜检查诊断为：①胆汁返流性食管炎; ②慢性浅表性胃炎
• 经中西药治疗后效果不显

诊断

• 辩证：肝气上逆，痰火交阻

治疗方案