医案整理

基本信息

  • 患者姓名:马某某
  • 性别:女
  • 年龄:41岁
  • 初诊日期:1998年3月26日

主诉

吞咽时胸骨后疼痛1年,加重伴嗳气、返酸1月。

体征

  • 神清,精神焦虑
  • 生命体征平稳
  • 咽部轻度充血
  • 心肺检查正常
  • 上腹剑突下轻度压痛

舌象与脉象

  • 舌质红
  • 苔薄黄
  • 脉弦数

病史

  • 每因情志刺激诱发或加重
  • 近1月来大便干燥,夜寐差
  • 半月前做电子胃镜检查诊断为:①胆汁返流性食管炎; ②慢性浅表性胃炎
  • 经中西药治疗后效果不显

诊断

  • 辩证:肝气上逆,痰火交阻

治疗方案

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