医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：1991年7月26日
主诉与病史
- 主诉：头痛，头重10余年
- 病史：10多年前隆冬时节，乘车去林县红旗渠参观，归来后即出现头痛头重，脸麻，鼻塞流涕，周身酸困终痛，骨节部位尤甚。经治疗后症状有所减轻，但未痊愈，即又投身冬季农田水利建设中，致使头痛长期未愈，且时有加重。后到新乡某医院检查，诊断为轻度癫痫，采用电针和药物治疗。1个月后，头痛减轻，但出现了脸麻，伴有记忆力减退。后经多方求治，头痛一直没有得到根除，时轻时重，反复发作。
现症
- 头痛头重：以巅顶为甚，休息一夜，晨起后亦不好转，仅每天下午感觉稍轻。
- 面部麻木：眼不欲睁
- 四肢酸困无力
- 记忆力减退
- 食欲可
- 二便正常
- 体形稍胖
- 舌象：舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，苔白腻
- 脉象：脉弦滑
中医诊断
- 诊断：头痛（脾虚肝郁，痰湿困阻）