医案整理
患者信息
- 姓名：邹某
- 性别：女
- 年龄：23岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1990年12月21日
病史
- 主要病史：患者足月怀孕，于1990年10月20日在乡卫生院分娩，羊水破后3天未产，转县人民医院妇产科，经剖腹产，胎儿已死腹中。术后8天出院。翌日出现高热、大汗、下腹剧痛，体温39°C，紧急剖腹探查发现卵巢畸胎瘤已破裂。术后腹痛止，经抗炎治疗1周，体温渐转正常，食欲稍增，伤口愈合好。但不到两天，即从中午12时起开始发热，至次日天亮始退，每日如此，体温在38~39°C之间。伴全身出汗，头汗为甚，手足心热，心烦不安，少寝，胃脘及两肋疼痛。
- 治疗经过：先后使用过多种抗生素及西药，治疗月余，发热不退，渐至不进饮食。经会诊，胸片诊断为“肺结核”。建议抗痨治疗。家人于1990年12月21日带患者转长沙求治。
诊断
- 西医诊断：1. 发热；2. 畸胎瘤术后；3. 胆囊炎、胆管炎。
- 中医诊断：阴虚内热，气阴两亏，营血大耗。
现症
- 体温：38.5°C
- 精神状态：精神差，两目无神，倦怠无力，懒言，面容消瘦，身体羸弱，肌肤不荣，汗出头汗为重，头发全部汗湿，两颧嫩红，唇干深红。
- 皮肤：皮肤搔痒，红疹满布。
- 头痛头晕：头痛头晕，两胁与胃脘疼痛，右胁为甚，腹中不适。
- 口干渴：口干渴，欲饮不多。
- 睡眠：心中烦闷不安，手足心奇热，夜不安眠，不思饮食。
- 二便：小便黄少，大便如羊矢，3~4天一行，量少。
- 脉象：脉沉细而疾，舌深红而干，舌苔黑燥。