李某医案
一诊
- 患者信息：李某，男，62岁。
- 初诊日期：2003年7月2日。
- 主诉：胃脘隐痛反复发作10余年。
- 既往史：1998年消化道钡餐检查提示为“胃窦炎”，平时不规则服用吗叮啉、硫糖铝等药物，症状略有改善。
- 现病史：近半年来胃痛频作，空腹尤显，进食痛减，多食胃胀，嗳气泛酸，大便溏薄，日行3、4次，神疲乏力，面色少华。
- 舌象：舌质暗红，苔薄黄腻。
- 脉象：脉弦细。
- 检查结果：1月前胃镜及病理检查报告示：慢性中度萎缩性胃炎，伴中度不完全性结肠化生及轻度不典型增生，幽门螺杆菌阴性。
- 诊断：慢性中度萎缩性胃炎，伴中度不完全性结肠化生及轻度不典型增生。
- 证型：脾胃虚弱，气滞中焦，兼有瘀热。