陈某医案
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 就诊日期：2015年4月30日
主诉
反酸、烧心、胸骨后刺痛反复发作3+年，加重1个月。
病史
- 既往史：长期工作饮食不规律，工作压力大，性情抑郁、焦虑，曾于3年前在本地精神专科医院诊断为“抑郁状态”，口服药物治疗后，症状稍缓。
- 既往治疗：3年前开始反复出现反酸、烧心、胸骨后刺痛、胁痛、胃脘部胀满、手足心热、纳差、口干苦、便稀溏等，外院诊断为“胃食管反流病”，反复予以奥美拉唑、铝碳酸镁片、枸橼酸莫沙必利片口服，症状时好时坏。
- 就诊前症状：就诊前2周患者上述症状加重，口服上述药物无明显效果，伴有神疲乏力，面色无华，纳差，夜眠差，烦躁，易怒，汗多，大便稀溏。
体征
- 舌象：舌质淡红而紫暗，苔白而微腻伴有花剥
- 脉象：弦涩而沉
辅助检查
- 胃镜检查：反流性食道炎Ⅰa级，伴浅表性慢性胃炎
诊断
- 西医诊断：胃食管反流病
- 中医诊断：胃脘痛
- 证型：气阴两虚夹瘀