中医医案
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：女
- 年龄：69岁
- 就诊时间：2015年7月7日
- 主要诊断：
- 左下肺中分化腺癌IV期EGFR突变型纵隔、锁骨上淋巴结转移软脑膜转移
- 左乳浸润性导管癌病史
- 谵妄状态器质性精神障碍
- 器质性精神病
- 边缘性脑炎
病史
- 2013年11月：因“乳腺癌术后5年”复查，CT发现左下肺结节，考虑为转移。病理为肺原发腺泡性腺癌，中分化，基因检查示EGFR21外显子突变。
- 2014年10月：出现头晕，伴一过性黑曚，后上症渐加重，并出现走路不稳。颅脑核磁共振提示左侧额顶叶皮层下缺血灶，右侧上颌窦炎症。颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化合并右侧斑块形成。脑电图提示异常脑电图。
- 2015年5月：头晕症状反复发作，约3-4次/月，伴黑曚、意识丧失、猝倒，并出现妄想、易激惹等精神症状。复查颅脑核磁共振示小脑沟回异常强化，软脑膜转移可能性大。
- 2015年7月：患者出现狂躁不安，手舞足蹈，不能自制。腰穿脑脊液未找到癌细胞，细菌培养未找到致病菌。
入院症状
- 头晕明显，坐起或站立时加重
- 咽痛，口干
- 言语不利，走路不稳
- 烦躁不安与沉默交替发作，体力欠佳，食欲差，间断拒食
- 小便不畅，大便干结
- 体质量无明显变化
体格检查
- 血压：140/80mmHg
- 锁骨上可触及肿大淋巴结，大小约1.5cm×2cm
- 言语含糊，计算力、记忆力、理解力、时间、空间定向力差
- 双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在
- 双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射存在
- 心、肺、腹查体未见明显异常
- 双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高
- 双侧深浅感觉对称存在
- 双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准
- 四肢腱反射稍活跃
- 无颈项强直，左侧巴突斯基征（+），右侧巴突斯基征（±）