医案整理
基本信息
- 患者姓名：曾某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 主诉：左小腿酸麻无力，伴活动不利1周
病史及症状
- 发病时间：1周前夜卧当风次日
- 主要症状：左小腿酸麻无力，左足及左足趾活动不利，症状逐渐加重，站立、行走受限
- 伴随症状：无头晕、头痛等不适
- 精神状态：神清，精神欠佳
- 饮食及二便：纳眠可，二便调
体征
- 左足：不能背屈和外展、跷趾及伸足外翻
- 左小腿：前外侧及足背浅感觉减退，皮温稍降低，肌容量较右侧减少0.2Cm，肌力Ⅳ级
- 右下肢：肌力V级、肌张力正常及感觉正常
- 左跟腱反射：正常
- 辅助检查：
- 左下肢肌电图：左下肢胫骨、腓总神经运动传导速度减弱，左下肢腓肠神经感觉传导速度正常
- 左下肢X片：骨质与关节未见明显异常
- 腰椎CT平扫：腰椎间盘未见明显异常
舌象及脉象
- 舌象：舌淡红胖大边有齿痕
- 脉象：脉细弱
西医诊断
- 诊断：左腓总神经麻痹
中医诊断
- 诊断：痿证（脾胃虚弱）→ 血痹（营卫不和）