钱某 中医医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 26岁
- 初诊日期: 2014年2月15日
主诉
经行小腹疼痛2年，加重3个月。
现病史
- 发病时间: 2年前
- 诱因: 无明显诱因
- 症状:
- 经行下腹部疼痛
- 月经前2天疼痛明显
- 色紫有血块
- 下腹部坠胀痛拒按，痛重于胀，固定不移
- 血块流出后疼痛缓解
- 伴有明显乳房胀痛
- 乏力
- 时有恶心、头痛
- 常服用止痛药缓解症状
既往史
- 月经史: 14岁月经初潮
- 月经周期: 28～32天
- 经期: 5～7天
- 量少，色暗红，有血块
- 末次月经: 2014年1月26日
- 量少，色暗红，有血块
- 伴有下腹部坠胀疼痛、乳房胀痛、易怒
体征
- 舌象: 淡紫，有瘀点
- 苔象: 白
- 脉象: 弦涩
妇科检查
- 外阴: 已婚未产型
- 阴道: 通畅
- 宫颈: 光滑
- 分泌物: 量多，色白，质地稠
- 妇科彩超:
- 子宫前位，大小为5.7cm×4.6cm×3.1cm
- 子宫内膜厚1.02cm
- 肌层回声不均匀
- 双侧附件未见异常
诊断
- 中医诊断: 痛经（瘀血阻滞型）
- 西医诊断: 子宫肌瘤