腰椎间盘突出症病案二
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 民族：汉
- 婚姻状况：已婚
- 职业：农民
初诊信息
- 日期：2011年9月11日
- 主诉：右侧腰腿疼痛1年
- 现病史：
- 1年前无明显原因感腰部疼痛，反复发作，时轻时重，阴雨天加重，感受寒凉后症状明显。
- 病势渐重，疼痛逐渐向右下肢放射，行走活动不利，病势重时腰痛如折，转摇不能。
- 查体：
- 腰椎生理弧度消失，向右侧弯，右侧骶棘肌僵硬。
- L4~L5右侧椎旁深压痛并向右下肢放射。
- 直腿抬高试验左80°，右30°，加强试验右侧阳性。
- 挺腹试验阳性，屈颈试验阳性。
- 右小腿外侧及足背皮肤痛觉减退，右足姆趾背伸力减弱。
- 膝腱反射正常。
- 辅助检查：
- CT片示L4~L5椎间盘向右后突出，压迫硬膜囊和相邻的神经根。
- 腰椎磁共振(MRI)示：L4~L3椎间盘突出。
- 中医诊断：腰椎间盘突出症（寒湿内阻、经络不通）
- 西医诊断：腰椎间盘突出症
- 辨证论治：
- 1年前无明显原因感腰部疼痛、反复发作，提示患者腰部已经失健、督脉失养，如感受寒湿，致痹阻经络，症见腰部疼痛发作，阴雨天加重，感受寒凉后症状明显。
- 腰痛不愈，病势发展，经络痹阻，督脉不通症见腰痛逐渐向右下肢放射，行走活动不利。
- 寒湿内阻、经络不通症见舌澹紫，苔薄白，脉弦细。
- 本病证属寒湿内阻、经络不通之证，治宜温经散寒，通络止痛，方用加味乌头汤加减治疗。