某妪医案

一、病情概述

某妪，今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿。固为中厥之萌。

二、治疗方案

1. 上午服药

• 金石斛三钱
• 化橘红五分
• 白蒺藜二钱
• 真北秦皮一钱
• 草决明二钱
• 冬桑叶一钱
• 嫩钩藤一钱
• 生白芍一钱

2. 苦辛酸降法

• 金石斛三钱
• 化橘红五分
• 白蒺藜二钱
• 真北秦皮一钱
• 草决明二钱
• 冬桑叶一钱
• 嫩钩藤一钱
• 生白芍一钱

三、按语

河间“内火召风”之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。

四、进一步治疗方案

1. 摄纳肝肾真气，补益下虚

• 九制熟地（先用水煮半日徐，加醇酒、砂仁再煮一日，晒干，再蒸，如法九次，干者炒存性)八两
• 肉苁蓉（用大而黑色者，去甲切片，盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干，以极澹为度，四两生虎膝骨另捣碎，研)二两
• 淮牛膝（盐水蒸）三两
• 制首乌四两（烘）
• 川萆薢（盐水炒）二两
• 川石斛八两（熬膏）
• 赤白茯苓四两
• 柏子霜二两

2. 晚上用健中运痰兼制亢阳

• 人参二两
• 熟半夏二两
• 茯苓四两（生）
• 广皮肉二两
• 川连（姜汁炒）一两
• 枳实(麸炒)二两
• 明天麻二两（煨）
• 钩藤三两
• 白蒺藜（鸡子黄拌煮，洗净炒，去刺）三两
• 地栗粉二两

五、秋令调理

1. 清润上焦

• 白扁豆（勿研）三钱
• 玉竹三钱
• 白沙参二钱
• 麦冬（去心），三钱
• 甜杏仁（去皮尖，勿研)二钱
• 象贝母（去心，勿研）二钱
• 冬桑叶一钱
• 卷心竹叶一钱

2. 暮夜兼进清上方法

• 麦冬八两
• 天冬四两
• 芡米八两
• 柿霜四两
• 长条白沙参八两
• 生白扁豆皮八两
• 甜梨汁二斤
• 甘蔗浆二斤

六、冬令调理

1. 清上实下

• 燕窝菜（洗净，另熬膏）一斤
• 甜梨（去皮核，绢袋绞汁熬膏）二十个
• 人参（另熬收)三两
• 九制熟地（水煮）四两
• 天冬（去心，蒸）二两
• 麦冬（去心）四两
• 黄芪皮（生用）四两
• 炙黑甘草二两
• 五味二两（蒸）
• 云茯神三两（蒸）

七、脉象分析

左关尺脉，独得动数，多语则舌音不清，麻木偏着右肢，心中热炽，难以鸣状。此阳明脉中空乏，而厥阴之阳，挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动；虚假之热上泛，为喉燥多咳。即下虚者上必实意。

八、进一步治疗方案

1. 滋液救焚

• 九制熟地（照前法制）八两
• 肉苁蓉（照前制）四两
• 天冬（去心，蒸，烘）四两
• 当归（炒焦）二两
• 生白芍三两
• 川斛（熬膏）八两
• 黄柏（盐水炒）二两
• 淮牛膝（盐水蒸）三两

九、夏热秋燥调理

1. 清燥甘凉方法

• 天冬四两
• 麦冬八两
• 长白沙参八两
• 明天麻四两（煨）
• 白蒺藜（照前制）四两
• 甜梨汁一斤
• 芦根汁（流水者可用）八两
• 青蔗浆一斤
• 鲜竹沥八两
• 柿霜四两

十、脉象分析

立冬后三日，诊得左脉小弦动数，右手和平略虚。问得春夏平安，交秋后有头晕，左目流泪，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰。此皆今年天气大热已久，热则真气泄越，虚则内风再旋。经言“痿生大热”，热耗津液，而舌刺、咳嗽、流泪者，风阳升于上也。上则下焦无气矣。故补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者宜之。

十一、进一步治疗方案

1. 补肝肾以摄纳肾气

• 制首乌四两
• 杞子（炒）一两半
• 天冬（去心）二两
• 茺蔚子蒸二两
• 黄甘菊一两半
• 黑稆豆皮二两
• 茯苓蒸二两
• 川石斛（熬膏）八两
• 虎骨胶二两（水溶）

十二、脉象分析

夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理。缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，逆冲为呕。舌络被熏，则绛赤如火。消渴便阻，犹剩事耳。凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。

十三、进一步治疗方案

1. 清上痰火

• 生地
• 沙参
• 茺蔚子
• 黑稆豆皮
• 川斛
• 牛膝

十四、脉象分析

羚羊角，陈胆星，丹皮，橘红，连翘心，石菖蒲，钩藤，川斛。

十五、按语

风为百病之长，故医书咸以中风列于首门。其论症，则有真中、类中，中经络、血脉、脏腑之分；其论治，则有攻风劫痰、养血润燥、补气培元之治。盖真中虽风从外来，亦由内虚，而邪得以乘虚而入。北方风气刚劲，南方风气柔和，故真中之病，南少北多。其真中之方，前人已大备，不必赘论。其类中之症，则河间立论云：“因烦劳则五志过极，动火而卒中，皆因热甚生火”。东垣立论，“因元气不足，则邪凑之，令人僵仆卒倒如风状，是因乎气虚”。而丹溪则又云：“东南气温多湿。由湿生痰，痰生热，热生风，故主乎湿。”三者皆辨明类中之由也。类者伪也。近代以来，医者不分真伪，每用羌、防、星、半、乌、附、细辛以祛风豁痰，虚证实治，不啻如枘凿之殊矣。今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜、固本、复脉之类是也。若阴阳并损，无阳则阴无以化，故以温柔濡润之通补，如地黄饮子、还少丹之类是也。更有风木过动，中土受戕，不能御其所胜，如不寐不食，卫疏汗泄，饮食变痰，治以六君、玉屏风、茯苓饮、酸枣仁汤之属。或风阳僭，痰火阻窍，神识不清，则有至宝丹芳香宣窍，或辛凉清上痰火。法虽未备，实足以补前人之未及。至于审症之法，有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先拨，阴阳枢纽不交，与暴脱无异，并非外申之风，乃纯虚证也。故先生急用大剂参、附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂，口眼㖞邪，舌强言謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和。治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药。气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。至于风痱、风懿、风痹、瘫痪，乃风门之兼症，理亦相同。案中种种治法，余未能尽宣其理，不过略单大纲，分类叙述，以便后人观览。余门彷此。（华岫云）(《临证指南医案》)