刘某 中风后遗症医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 初诊日期：2009年4月5日
主诉
左侧肢体活动不利1年余。
病史
1. 病情发展
- 发病时间：1年前
- 主要症状：神志不清，大小便失禁
- 诊断：脑出血
- 治疗情况：经多方治疗，病情好转，但未见进展
- 现病史：神志不清、大小便失禁、左侧肢体乏力
2. 既往史
- 头痛病史：有
- 其他病史：无
- 否认病史：肝炎、结核病史
- 外伤及输血史：无
体征
- 神清
- 双侧瞳孔等大等圆，对光反应正常
- 左侧上肢肌力1级
- 左侧下肢肌力2级
- 左侧手背部水肿
辅助检查
- 2008年7月17日某医院头颅CT示：左头颅骨缺如，右额叶血肿吸收
中医诊断
- 诊断：中风一中脏腑（风痰阻络）
西医诊断
- 脑出血后遗症
- 深部静脉血栓形成术后