中医医案

基本信息

• 患者：女，59岁
• 就诊日期：2013年3月5日
• 主诉：四肢起疹伴痒半年余

初诊（2013年3月5日）

1. 现病史

• 四肢出现暗红色丘疹，蚕豆大小，反复发作，有轻微脱屑，伴剧烈瘙痒。
• 口干，纳差，周身疲乏，夜寐差，大便粘腻。
• 舌暗红有齿痕、苔白，脉弦滑。

2. 西医诊断

• LP（可能为“紫癜”）

3. 中医诊断

• 紫癜风
• 证属肝郁脾虚证

4. 治疗方案

• 方药组成：
  • 全蝎5g
  • 地肤子15g
  • 炒薏苡仁15g
  • 地黄15g
  • 茯苓皮15g
  • 苦参10g
  • 炒白术15g
  • 陈皮10g
  • 砂仁5g
  • 香附10g
  • 北柴胡6g
  • 珍珠母30g
• 煎服法：14剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2013年3月21日）

1. 现病史

• 服上方14剂后无瘙痒感，有新发皮疹，乏力，纳可眠欠安，大便粘腻。
• 舌紫暗有齿痕、苔薄黄，脉沉弦细。

2. 治疗方案

• 方药调整：
  • 减地肤子、苦参
  • 加水蛙3g、黄芪15g
• 煎服法：14剂，煎服法同前。
• 院内制剂：
  • 除湿丸、化瘀丸口服，每日2次，每次1袋。

三诊（2013年6月20日）

1. 现病史

• 自行抄方服二诊方3个月，个别新发皮疹，瘙痒不显，旧疹变平，颜色变换。
• 舌暗有齿痕、苔白腻，脉沉弦。

2. 治疗方案

• 方药调整：
  • 减砂仁
  • 加丹参15g、合欢皮15g、海螵蛸15g
• 煎服法：14剂，煎服法同前。
• 院内制剂：除湿丸、化瘀丸口服。

四诊（2013年7月18日）

1. 现病史

• 四肢仍可见指甲大小暗红色斑片，个别新发皮疹，偶有痒感，纳眠可，大便粘滞好转。
• 舌暗有齿痕、苔薄白，脉沉弦细。

2. 治疗方案

• 方药调整：
  • 减炒薏苡仁、海螵蛸
  • 加白英15g、防风6g、旱莲草15g、知母10g
• 煎服法：14剂，煎服法同前。
• 院内制剂：除湿丸、化瘀丸口服。

五诊（2013年9月26日）

1. 现病史

• 四股丘疹无新发，旧疹色泽变浅，皮损变平，无瘙痒，纳可眠差，二便调。
• 舌暗红、苔黄，脉弦细。

2. 治疗方案

• 方药调整：
  • 减全蝎、香附、地黄
  • 加川芎6g、红花10g、桃仁10g
• 煎服法：28剂，煎服法同前。
• 院内制剂：仅佐以化瘀丸口服。

六诊（2013年10月24日）

1. 现病史

• 服上方后，病情平稳，无新发丘疹，旧疹颜色变浅，皮损变平，无瘙痒，纳眠可，二便调。
• 舌暗边有齿痕、苔薄黄，脉沉弦细。

2. 治疗方案

• 方药调整：加生山楂
• 煎服法：继服14剂巩固疗效。

按语

• 患者病情逐渐好转，皮疹颜色变浅，瘙痒减轻，整体症状改善。调整方药以巩固疗效。