孙某医案
基本信息
- 患者姓名: 孙某
- 性别: 男
- 年龄: 74岁
- 初诊日期: 2012-04-27
病史
- 主诉: 面部红斑伴口唇红肿、溃烂1年余。
- 既往治疗:
- 2011-12就诊于某医院，诊断为盘状红斑狼疮，给予羟氯喹治疗2个月，面部红斑稍减轻，口唇仍红肿溃烂。
- 2012-02复诊时，加用沙利度胺，服用1个月余，因不能忍受沙利度胺不良反应，遂停服此药，仍继续服用羟氯喹。
- 2012-04三诊，未提出新的治疗用药。
初诊（2012-04-27）
临床表现
- 面色红
- 脸颊两侧见淡红色斑
- 口唇红肿热痛并见多处大小不一的溃烂灶，周边渗血红肿
- 下唇肿痛明显
- 周身皮肤散见红色皮疹
- 大便不干
- 小便无短赤
- 纳谷不馨
- 舌红苔黄厚
- 脉弦滑有力