肖某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 4个月
• 职业: 新化百货公司家属
• 病史: 患儿母亲多病，早产儿

主诉

• 突然高热抽搐
• 头颅肿大
• 反应迟钝
• 口微干
• 指纹淡滞

体征

• 头颅开解
• 前囟高突，按压有波动感
• 白睛显露
• 两目无神
• 心肺听诊正常
• 体温正常

诊断

• 解颅（脑积水）

初诊

• 症状: 高热后口微干
• 方剂: 银翘散加钩藤、牛膝
• 剂量: 三剂

二诊

• 症状: 口已不干，小便多，头颅胀大尚未全消，白睛显露，指纹淡滞
• 分析: 早产，先天不足，肾为先天之本
• 方剂: 六味地黄丸加减
• 药物: 枸杞5克，淮山6克，山萸3克，熟地4克，茯苓4克，牛膝3克，苡米4克
• 剂量: 水煎服

三诊

• 症状: 头颅胀大明显消退，小便转黄
• 调整方剂: 去党参，加黄芪、车前仁、桑皮
• 剂量: 25剂

结果

• 头大复常
• 至今年18岁，发育正常，五官端正，智力佳

按语

• 本病例为早产儿，先天不足，后因高热出现解颅症状。治疗初期采用疏风清热，后因考虑先天因素，转为补肾利湿，最终治愈。