中医医案

患者信息

• 性别: 女
• 年龄: 59岁
• 初诊日期: 2005年1月10日

一诊

• 主诉: 心慌，大汗出
• 现病史: 胸憋闷，心慌，右胁胀，寐则憋醒
• 既往史: 服卡托普利、美托洛尔、尼群地平等药物
• 舌脉: 舌苔厚腻，脉沉而紧数
• 诊断: 寒湿痹阻，热郁于内
• 方剂: 五积散合栀子豉汤
• 药物: 麻黄6g，川芎8g，厚朴9g，栀子9g，苍术12g，桔梗9g，茯苓12g，豆豉12g，赤芍12g，桂枝9g，陈皮9g，僵蚕12g，当归12g，生姜6片，半夏10g，蝉蜕6g，姜黄9g，葱白1茎
• 用法: 2剂，2h服一煎，啜粥温覆令汗，汗出停后服

二诊

• 主诉: 药后头及胸部汗多，下肢无汗，胸已不闷，胁胀已轻，项紧
• 舌脉: 脉尚紧，汗出不彻
• 方剂: 上方加葛根15g
• 药物: 麻黄6g，川芎8g，厚朴9g，栀子9g，苍术12g，桔梗9g，茯苓12g，豆豉12g，赤芍12g，桂枝9g，陈皮9g，僵蚕12g，当归12g，生姜6片，半夏10g，蝉蜕6g，姜黄9g，葱白1茎，葛根15g
• 用法: 3剂，服如前法

三诊

• 主诉: 药后畅汗，胸未闷，心未慌，胁尚胀，感口干苦，无力，气短
• 舌脉: 脉弦细濡数，舌偏黯红，苔白厚而干
• 诊断: 气机不畅，湿热郁伏
• 方剂: 甘露消毒丹加减
• 药物: 茵陈18g，连翘12g，栀子9g，桂枝9g，滑石12g，黄芩9g，豆豉12g，丹参18g，菖蒲8g，柴胡7g，枳实9g，泽兰15g
• 用法: 3剂，服如前法

四诊

• 主诉: 胸闷气短，心慌诸症尚偶现，耳鸣，腿沉
• 舌脉: 脉转滑数，舌稍红，苔薄腻
• 诊断: 痰热蕴阻
• 方剂: 黄连温胆汤
• 药物: 黄连10g，天竺黄12g，竹茹7g，菖蒲9g，半夏10g，枳实8g，栀子12g，夏枯草18g，瓜蒌18g
• 用法: 28剂

按语

• 病例总结: 窦性心动过速，脉沉而紧数苔腻，为寒凝湿热内蕴，虽无表证，然脉沉紧，为寒凝在里，亦可以汗法解之。一诊虽汗未透，再诊继续使用微汗法，汗出透，紧脉除，可知寒凝已解。脉弦细濡数，细濡为湿阻，数脉乃为热，弦脉乃气机不畅，且苔厚而干，故诊断为湿热郁伏，气机不畅，乃予清热化湿之剂。苔厚而干者，因湿热内阻，津液不能上承而干，非湿未化而津已伤，未予养阴生津，仍予清热化湿之法治之。三诊，脉转滑数，因湿热得透达，故脉起，数为热，滑为痰，故改清热化痰之剂治之。本例寒凝、湿郁、痰热内阻为其主要病机，熔多种复杂病理产物于一炉，李老于治疗中谨守病机，抽丝剥茧，据脉解症，据脉解舌，依脉辨证，皆以脉诊为重，法随证出，方以法立，治以微汗解寒凝，汗出痉脉除，而后化湿解湿郁，细濡弦脉去，湿郁化后，而后清热化痰法，痰热诸症失，充分显示了李士懋教授的以脉诊为主的鲜明中医辨证特色，对寒凝湿热痰浊中阻以及寒热错杂、虚实兼夹复杂病机的充分把握，以及娴熟的中医立法处方技巧，令后学叹为观止。