左小腿疼痛医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：68岁
• 职业：农民

主诉

左小腿疼痛10余年，加重20天。

现病史

• 发病时间：10余年前
• 主要症状：左小腿疼痛，夜间9点左右发作，影响入睡，家人休息受影响。
• 缓解方式：与他人聊天、热敷、下床拖地等活动。
• 既往治疗：曾于当地医院就诊，具体治疗过程不详，症状无明显好转。
• 加重情况：约20天前，症状加重。

一般资料

• 精神状态：可
• 二便情况：正常
• 步态：能步入病房

既往史

• 既往体健，无特殊病史。
• 否认外伤史。
• 否认家族遗传病史。

体格检查

• 生命体征：T36.5℃，P84次/min，R24次/min，BP140/85mmHg
• 神志：清楚
• 全身皮肤粘膜：未见黄染
• 全身浅表淋巴结：未扪及肿大
• 头颅五官：无畸形
• 双侧瞳孔：等大等圆
• 双肺：呼吸音清晰，未闻及异常
• 心界：不大
• 心率：齐
• 各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音
• 腹：软，无压痛、反跳痛及肌紧张
• 肝脾：肋下未扪及
• 双肾：无叩痛
• 神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出
• 专科情况：
  • 脊柱：外观无明确畸形
  • 双上肢：未见明确异常
  • 腰椎棘突及棘突旁：压痛及叩击痛不明显
  • 周围皮温：不高
  • 双侧直腿抬高试验及加强：阴性
  • 左侧小腿浅表静脉：屈曲扩张，周围皮温不高
  • 左下肢活动度：可
  • 双下肢远端血运循环：可
  • 皮肤浅感觉：稍减退

辅助检查

• 生化：类风湿因子、肝肾功、血沉、血常规无特殊
• X片：左膝关节退变
• CT：腰椎间盘突出
• 双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑，左侧胫前动脉上段局限性狭窄

初步诊断

• 西医诊断：
  1. 骨质疏松症（绝经后）
  2. 双膝关节退行性变
  3. 腰椎间盘突出症
  4. 下肢静脉曲张
• 中医诊断：痹症（气滞血瘀、肝肾亏虚型）

中医诊断依据

• 患者老年女性，无明确外伤史。
• 气血亏虚于内，营卫不相贯通，脏腑因之不和，气血运行之失常，气机阻滞，不通则痛，故出现局部疼痛。
• 血循失常，经络失去滋润和濡养，因而出现肢体感觉运动障碍。
• 舌淡红，苔薄白、脉弦为气滞血瘀之侯。

治疗方案