王某医案
基本信息
- 患者姓名: 王某
- 性别: 男
- 年龄: 6岁
- 初诊日期: 2010年11月10日
主诉及病史
- 主诉: 发热38.5℃以上,伴皮疹、多发关节肿痛、淋巴结肿大1年来诊。
- 既往治疗: 曾行骨穿及血培养均示无异常表现,血白细胞增高,彩超肝脾肿大。服美卓乐4片,日1次,顿服;甲氨蝶呤3片,每周1次;纷乐1片,日1次,口服,效差。
现症
- 发热: 39.8℃
- 皮疹
- 关节症状: 双手、腕、肘、膝、踝关节肿痛,热感,活动困难
- 精神状态: 烦躁,动则哭啼
- 其他症状: 淋巴结肿大,口渴喜饮,纳呆,汗出多,大便干,小便黄
- 体征: 满月面容,面色苍白,颈、前胸、后背粟粒样皮疹,双手、腕、肘、膝、踝关节肿胀三级,热感,压痛3级
- 实验室检查:
- 血检: WBC 26.3x10[9], CRP 48mg/L, ESR 108mm/h, RF(-), ENA多肽(-), 血培养(-)
- 彩超: 颌、颈、腋、腹股沟淋巴结肿大, 心包少量积液, 肝大至肋缘下1.5cm, 脾脏中度肿大
中医诊断
- 诊断: 热痹湿热毒邪痹阻证
西医诊断
- 诊断: 斯蒂尔病