李某 医案

基本信息

• 性别：男性
• 年龄：71岁
• 初诊日期：2011年12月7日

主诉

因“胸闷，胸痛，气短2年余，加重1月”就诊。

现病史

2年前劳累后出现胸闷，胸痛，放射至后肩胛部，休息后缓解，未行系统治疗。1月前因剧烈活动后出现胸部刺痛，气短，乏力，含服速效救心丸6粒后缓解。

现症

• 胸闷，胸痛，劳累和剧烈活动后加重
• 气短
• 心慌
• 头晕
• 纳可
• 眠差，醒后难以入睡
• 二便调
• 舌暗边有瘀点，苔薄白
• 脉沉弦
• 心电图示：ST-T改变（V、V、V）

辨证

辨为胸痹，证属气滞血瘀。

治疗方案