中医医案整理
患者信息
- 姓名：患者甲
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2016年2月17日
诊断信息
- 病史：乙肝“大三阳”15年余，确诊肝硬化并服用恩替卡韦分散片（润众）抗病毒治疗2年
- 实验室检查：指标在标准范围内
- 影像学检查：2016年2月10日行上腹部CT平扫显示：①肝硬化；②脾轻度肿大；③未见腹水及胃底-食管静脉曲张
主诉与症状
- 主诉：右胁肋下隐隐作痛，胀痛或刺痛，入夜尤甚
- 伴随症状：面色黧黑，身觉乏力，纳食尚可，大便成形，日行1次，排解无力，小便调，夜寐晨2～3点之间易醒，醒后难以复睡
舌脉
- 舌象：舌苔暗红，苔薄白
- 脉象：脉细弦
初诊
- 诊断：气滞血瘀，肝脾不调证
- 辨证分析：
- 肝脏为多气少血之脏，气血平衡为维持其基本生理功能的前提，气血失调，则杂症丛生。
- 该患者久患慢性乙型肝炎，乙肝病毒为温病之“湿热疫毒”，湿邪易阻滞气机，病久由气入血，导致血瘀肝内。
- 气滞胁下，则胀痛；瘀血内阻则刺痛。
- 乏力为人的自主感觉，有研究认为乏力与气血不畅有关系，且肝为罢极之本，主筋主动，为人体耐受劳动的基础，肝硬化使气血不畅，肝主筋功能减退，耐劳之力不足，故出现乏力。
- 肝，足厥阴之脉，夜1～3点为气血运行至肝脉之时，肝血瘀而不行，气血阴阳顺接不利，故夜寐按时而醒且难以复睡。
- 肝脏病克犯脾土，脾运化功能受阻，故大便排解无力。