李某 项痹病医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：43岁
• 职业：办公室职员
• 初诊日期：2015年11月2日

主诉

因长期伏案工作、平时姿势不当感颈项僵硬疼痛，左上肢麻木不适、发凉三年余。半月前因劳累上述症状加重，休息后未缓解。

既往史

• 左手拇、食指麻木无力
• 肩背沉重酸胀，活动时更为不适
• 左侧臂丛牵拉试验(+)，颈椎CT示：C4-5、C5-6椎间盘突出

一般情况

• 眠可
• 记忆力下降
• 喜热饮，喜过夏天
• 乏力，不易上火
• 胃口尚可
• 二便调

体征

• 舌淡苔少
• 尺脉沉弱

中医诊断

• 诊断：项痹病
• 证型：肾阳虚证

治疗方案