孙xx 中医医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：24岁
• 主要症状：脐腹痛、便泻（日三、四次）、痛甚时伴有呕吐、病程六、七年、受寒或劳累后病情加重、纳呆、有时腰疼
• 月经情况：经水延期十至廿日不等
• 既往病史：旧有胃脘痛疾

初诊

• 脉象：细见数
• 舌苔：白
• 诊断：根据症状及舌脉，辨证为脾胃虚寒，兼有湿邪内蕴

拟方

• 药物：大熟地15克，生山药10克，生扁豆10克，生白术6克，吴茱萸1.5克，炮姜2克，炙草3克
• 煎服方法：两剂，水煎服，日一剂

复诊

• 症状变化：腹痛减轻，便泻日二、三次，不吐
• 脉象、舌苔：同前
• 诊断：病情有所缓解，但仍有腹痛、便泻

拟方

• 药物：原方续服两剂，日一剂

三诊

• 症状变化：腹痛、便泻痊愈
• 脉象：沉细
• 诊断：考虑旧有胃脘痛，拟方老寇丸十付，日一付

按语

• 总结：患者经治疗后腹痛、便泻症状明显改善，但仍需继续调理脾胃，巩固疗效。