魏某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：20岁
• 职业：学生
• 主诉：停经5个月

病史

• 月经初潮：13岁
• 周期：近3年来因学习紧张劳累而月经周期36个月一行，量少色淡，34天干净
• 既往治疗：曾到医院诊治，服用中药及安宫黄体酮等药物治疗未愈

现病史

• 停经时间：5个月
• 症状：胃脘胀满，饮食减少
• 小便：正常
• 大便：稀薄无规律
• 体征：形体略胖，面色淡黄，挤压双侧乳房可见少量水样分泌物溢出
• 舌象：舌质淡体胖大，舌边有齿龈，舌苔白腻
• 脉象：脉弦缓

辅助检查

• 彩超：子宫大小5.4cm×4.1cm×3.6cm，子宫内膜厚0.8cm，右侧卵巢2.3cm×1.9cm，左侧卵巢2.8cm×2.1cm，子宫大小形态正常，甲状腺功能正常
• 妇科内分泌检查：
  • 血清E2：65pg/mL
  • FSH：12.17mIU/mL
  • LH：8.7mIU/mL
  • T：0.2ng/mL
  • P：0.19ng/mL
  • PRL：32.91μg/L（本院正常值2.95~14.34μg/L）

诊断

• 中医诊断：肝郁脾虚型溢乳
• 西医诊断：溢乳

证候分析

• 病因：素体脾胃虚弱，又因学习劳累过度，情志抑郁
• 病机：肝郁气滞，肝失疏泄横逆犯脾，脾虚乳汁失统，肝疏泄失常迫乳外泄

治疗方案