刘某 便秘医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 72岁
- 就诊时间: 2010年12月13日
主诉
排便困难10年余，加重2周。
现病史
- 10余年前: 患者因腹泄口服“黄连素片”后出现排便困难，主要表现为长期无便意，较长时可达1周。
- 自行口服“果导片”: 可暂时排便，缓解症状。
- 2年来: “果导片”疗效渐差。
- 2周前至今: 服药3次仍未排便。
- 昨日: 因“急迫欲便而无法排出”至社区医院就诊，处以“开塞露”灌肠后仅解出稀汤样臭秽黄水数次，每次量少，但排便窘迫感加重。
体征
- 面色: 白
- 舌象: 舌质淡、苔白滑，舌边齿痕明显
- 脉象: 右手脉沉弦，左手脉细
- 查体: 左下腹可扪及条状粪块，无压痛、反跳痛
- 肛门指检: 肛门括约肌松弛，直肠内大量干硬粪便堆积
中医诊断
- 诊断: 便秘
- 证型: 脾阳不足，气机阻滞
西医诊断
- 诊断: 慢性便秘