医案整理

基本信息

• 患者姓名：李××
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1981年3月13日

主诉与病史

• 主诉：便秘年余
• 症状：大便细而难解，数日一行；少腹急胀；纳少不饥；左手抖动；四肢乏力

体征与检查

• 体征：少腹急胀
• 检查：
  • 乙状结肠镜检查：肠腔粘膜轻度水肿，未见溃疡、新生物及出血点
  • 钡灌肠检查：肛管插入易，透影后见钡剂依次逆入直肠，至回盲部，未见梗阻与狭窄，粘膜无明显破坏

诊断

• 西医诊断：考虑为粘液性结肠炎，疑有肠腔肿瘤
• 中医诊断：气虚便秘

治疗方案