中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2015年5月22日
主诉
右侧半身不遂伴言语不利2月。
现病史
- 发病时间：2月前
- 发病诱因：打麻将情绪过度激动
- 主要症状：头晕不适，继而右侧肢体逐渐无力，意识逐渐模糊
- 西医诊断：脑出血
- 治疗情况：经手术抢救后，生命已无大碍，遗留右侧半身不遂，口眼歪斜，言语不清
- 出院情况：病情基本稳定后出院，为求进一步康复治疗，遂来求治中医
现症
- 主要症状：右侧半身不遂，上肢屈曲，下肢僵直不灵活，走路需人搀扶，口眼歪斜，言语不清，右脚背及脚踝晚间轻度凹陷性水肿
- 饮食：纳眠可，二便正常
- 形体：形体稍胖
- 饮食习惯：平素嗜食肥腻，病后益甚
- 舌象：唇较暗，舌质暗红、苔淡白厚腻
- 脉象：脉弦滑
- 血压：142/80mmHg
- 既往史：高血压病史8年，长期口服降压药
中医诊断
- 诊断：中风
- 辨证：气虚痰瘀，肝阳上亢