季某某医案
基本信息
- 患者姓名：季某某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 职业：干部
- 就诊时间：1990年3月21日
- 就诊医院：北京××医院
病史
- 主要症状：1986年体检发现蛋白尿，1990年春节后双脚浮肿，进行性加重，2周内发展至双腿、胸腹及颜面，伴纳呆腹胀，心慌憋气等症。
- 诊断：肾病综合征
- 理化检查摘要：
- 尿蛋白(+++)
- 白细胞(0～1)
- 尿比重1∶019
- 24小时尿蛋白定量9.9g/24h
- 血沉41mm/1h
- 血红蛋白104g/L
- 血肌酐241.3μmol/L，肌酐清除率30ml/分
- 尿素氮10.9mmol/L
- 血总蛋白44g/L，白蛋白18g/L，球蛋白268/L
- 胆固醇13.7mmol/L，中性脂肪3.19g/L
- X线胸片示：右侧肺底积液，右上肺陈旧性结核灶
- B超示：胆囊内多发结石；双肾较小，弥漫性病变，双肾囊肿
病情发展
- 入院第3天：发生恶心，右上腹绞痛，伴寒战高热，莫菲氏征(+)，白细胞18×109L，以中性为主。B超示：胆囊内多发性结石0.8cm×0.5cm，胆囊颈部透声差，其内可见数个强回声光团，伴声影0.7cm×0.5cm。诊为胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作。予对症治疗。
- 入院第3周：右侧腋下闻及胸膜摩擦音，胸水送检为渗出性液体，诊为结核性胸腔积液。患者一般情况差，2次下病危通知。
中医诊断与治疗
第一阶段（共3诊）
- 初诊（1990年4月28日）：
- 症状：年高体弱，精神萎靡，卧床不起，面色晦滞无华，气息低微，少气懒言，呕恶纳呆，便溏次频，舌暗滞，边有齿痕，苔薄腻罩灰，脉虚弦尺弱。
- 诊断：病属虚损，脾肾两亏、气血不足，肝郁气滞、湿浊中阻。