欧阳X 医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：21岁
• 就诊日期：1989年12月6日

初诊情况

1. 病史

患者9天前出现恶寒、发热，头痛、流清涕、咳嗽等症，某院胸透“未见实质性病变”，予庆大霉素16万u／日肌注，并口服麦迪霉素5天，病情加重，出现痰中带血丝、胸闷、气促，经某医科大附一院查体温38.7℃，胸透为“右下肺肺炎”，予林可霉素、庆大霉素肌注发热不退。入院时症见发热、微恶寒、咳嗽、吐粘痰、胸闷气促、咽喉灼痛、口干喜冷饮、小便黄，舌质红、苔薄黄，脉数。

2. 体征

• 体温：38.7℃
• 胸透：右下肺肺炎
• 理化检查：
  • 血培养（-）
  • 肥达氏反应（-）
  • ESR：87mm/h
  • WBC：19×109/L，N0.85，L0.15
• 胸片：右下肺内中带大片边缘模糊云雾状浸润影

3. 治疗

• 药物：痰培养、药敏试验先后用麦迪霉素、青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素V、红霉素、林可霉素等口服或静脉滴注，中药用小柴胡汤、麻杏石甘汤、千金苇茎汤加减。

4. 病情进展

一周后，病情仍未见明显好转，体温持续在37.8℃～40.5℃之间波动。

复诊情况

1. 体征

• 体温：37.8℃～40.5℃
• 症状：高热、无汗、咳嗽、胸痛、吐稠痰、咽喉痛、口干苦、喜冷饮，大便干结、小便黄
• 舌象：舌红苔黄燥
• 脉象：脉滑数

2. 治疗

• 诊断：表里俱实、邪热壅盛
• 方剂：防风通圣散解表清里、疏风清热
• 药物：防风、荆芥、黑栀、生大黄、黄芩、麻绒、连翘各10克，薄荷，桔梗各6克，生石膏、滑石各30克，生甘草3克

3. 疗效

服2剂后，患者全身汗出，体温降至正常，但胸腹、背部、颈部、上下肢先后出现红色皮疹，高出皮肤，扪之碍手、压之褪色，瘙痒不显。

后续治疗

1. 体征

• 症状：热势尽去，皮疹亦逐渐消退，诸症皆得缓解，惟咳嗽、吐少量粘痰、神疲、口干、盗汗
• 舌象：舌质红苔薄黄少津
• 脉象：脉细数

2. 治疗

• 方剂：清气化痰汤合生脉散以清肺化痰、益气养阴
• 药物：清气化痰汤合生脉散

按语

此乃热邪外透之象，于上方加赤小豆30克；继进2剂，其后热势尽去，皮疹亦逐渐消退，诸症皆得缓解，惟咳嗽、吐少量粘痰、神疲、口干、盗汗、舌质红苔薄黄少津，脉细数，遂以清气化痰汤合生脉散以清肺化痰、益气养阴，善后收功。