医案整理
基本信息
- 患者姓名：米某某
- 性别：男
- 年龄：9岁
- 籍贯：湖南省沅陵县
- 就诊日期：1972年7月7日
主诉与病史
- 主诉：发热、腹胀10余天。
- 既往史：体健，第二胎，足月平产，否认结核等传染病史。
体格检查
- 体温：38.5℃
- 心率：125次/分
- 血压：90/62mmHg
- 呼吸：26次/分
- 发育：正常
- 营养：欠佳
- 急性发热病容，神清合作，精神萎靡
- 巩膜皮肤：未见黄染
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音粗糙，未闻干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：126次/分
- 腹部：饱满，肝在右肋下2.5cm, 质中等，有触痛，脾未扪及
- 双侧肾区：无叩痛
- 双下肢：无水肿
- 肛门及外生殖器：未检查
实验室检查
- 血常规：
- 血红蛋白：128g/L
- 红细胞：3.68×10^12/L
- 白细胞：6.74×10^9/L
- 中性粒细胞：76%
- 淋巴细胞：24%
- 尿常规：
- 黄色清亮
- 蛋白(-)
- 糖(-)
- 红细胞(-)
- 白细胞(-)
- 肝功能：
- 黄疸指数：6单位
- 碘：(+)
- 凡登白试验：直接(+)，间接(+)，麝香草酚浊度：9U/L, 麝香絮状：(+++)
- 脑磷脂：4小时(+)，14小时(+)，谷丙转氨酶316U/L
- 大便常规：
- 黄色软便
- 原虫(-)
- 潜血试验：阴性
西医诊断
- 急性无黄疸型肝炎
中医诊断与辨证
- 西医治疗：予肝乐及维生素B1护肝；请中医会诊。
- 初诊（1972年7月7日）：
- 症状：发热、体温38.5℃，右胁胀痛，腹部胀满，嗳气频作，食纳无味，口干喜饮，大便较干，小便稍黄，舌苔灰腻，舌边尖红，脉沉而弦。
- 辨证：肝气郁滞，湿热交阻。