中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：马某某
- 性别：女
- 年龄：16岁
- 初诊日期：1979年4月27日
- 主要诊断：左肾实变肿瘤、两肺转移性肿瘤
病史摘要
- 主诉：上腹部不适已2月余，神委乏力，纳呆，食后腹胀加重，3日来恶心呕吐增剧。
- 检查：
- 神清，面色与指甲苍白。
- 肝肋下3厘米，剑突下3.5厘米，脾肋下6厘米，质均硬。
- 右上腹部扪及巨大肿块，质硬，轻叩痛，不活动，与皮肤无粘连。
- 舌苔中腻，脉滑数。
- 血红蛋白8.5克%(85克/升)，红细胞320万(3.2×1012/L), 白细胞8900(8.9×109/L)。
- 胸片：两肺野有大小不等圆形致密阴影，广泛散布，横膈抬高。
- 胃肠片、IVP逆行造影综合报告：胃前后壁均见压迫移位，肠、两肺血行转移。左肾实变肿瘤两肺转移。
- 膀胱镜检：左侧输尿管口喷血尿。左肾出血、肿瘤。
- 超声波探查：上腹部探及12厘米×8厘米×85厘米实质性肿块，与肝不相连。
诊断
- 诊断：左肾实变肿瘤、两肺转移性肿瘤。