医案概述
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：1991年10月16日
主诉
两眼眼睑下垂1年余。
病史
- 病程：1年余
- 诱因：无明显诱因
- 症状：眼睑下垂，精神紧张时尤为明显
- 治疗情况：曾服用中西药物治疗，病情无好转；已在某医院住院近3个月，做内分泌功能、电解质、心、肝、肾功能等检查均无异常，按“功能性眼肌痉挛”治疗，症状无减轻
现症
- 主要症状：两眼睑下垂，几乎不能睁眼，伴口甘而干
- 精神状态：精神不佳，面色少华
- 舌脉：舌质淡红，舌苔白厚，脉虚
中医诊断
- 诊断：上胞下垂
- 证型：中气不足，肝经拘急，脑神失安
西医诊断
- 诊断：眼睑下垂，性质待查