清补法治疗类风湿关节炎医案
患者信息
- 姓名：蔡某
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 医案编号：091Q091
- 初诊日期：2009年8月5日
主诉
四肢多关节肿痛伴晨僵反复发作16年，加重1个月。
现病史
16年前无明显诱因出现双手近端指间关节疼痛，当地医院拟诊“类风湿关节炎”，曾予布洛芬治疗，症状反复发作，逐渐累及双手多个掌指关节、双腕、双膝、双踝关节和颞颌关节，伴晨僵大于1小时。1999年双腕、双膝及双踝肿胀明显，不能屈膝，在当地医院经激素治疗后肿胀明显消退，停用激素肿胀即复发，遂就诊于北京某医院，予西药治疗后患者自觉纳少，近年来病情时轻时重，病情加重与受凉及劳累有关，1个月前劳累后关节症状加重。
体征
- 四肢多关节肿胀，疼痛剧烈，以双肩、双手近端指间关节、双膝关节为着
- 晨僵大于半天，握拳、蹲起困难，双肩抬举受限
- 乏力，多汗
- 纳可，眠安，二便调
辅助检查
- 血红蛋白：96g/L
- 血沉：99mm/h
- C反应蛋白：32.19mg/L
- 类风湿因子：186.20IU/ml
- 球蛋白：39.60g/L
中医诊断
- 诊断：痹证（类风湿关节炎）
- 证属：热毒阻络，气血两虚
病机分析
脏腑蕴热，复感外邪，内外和邪，邪郁日久，酿生毒邪，热毒血瘀痹阻经脉肢节，遂致关节肿大、变形、疼痛、肢体僵硬。毒邪腐蚀，销铄形体，故出现骨间肌萎缩。正邪相争过程中，加重了正气耗损，气虚故汗多、乏力，毒邪煎灼阴血，故出现贫血。