医案整理

基本信息

• 患者姓名：于某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 住址：辽宁省大连市甘井子区
• 就诊时间：2008年9月9日
• 就诊地点：北京八方颈椎病研究所（北京肖德华诊所）

主诉

头痛十五六年，加重十年余。

现病史

• 病史背景：20世纪80年代当兵时曾扭伤颈部。
• 症状：十五六年前始觉头痛、眼睛有往后抽紧感，有时右手中指、无名指疼痛。
• 治疗经历：曾在当地多家医院诊治，均无理想疗效。头痛严重时，需要口服3片止痛药。

查体

• C2棘突：向后移位
• C2棘突右侧及右C2、C3关节突关节：压痛(+)
• 左枕鳞旁：压痛(+)

印象

颈椎病。

处置

• 针刀松解术+伸筋丹
• 针刀松解：颈部软组织

诊后记录

• 9月12日二诊：患者颈部感觉轻松，头痛消失。
• 9月15日三诊：昨天右颈部疼痛，右针眼有不适感。
• 9月22日四诊：头痛基本消失，但感背部疼痛、右颈部疼痛。
• 10月17日：其姐告知头痛诸症消失。

按语

• 总结：患者经过针刀松解术治疗后，头痛症状明显改善，但仍有背部及颈部的不适感。经过一段时间的恢复，患者头痛症状完全消失。