阴虚热毒内蕴医案

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：22岁
• 初诊日期：2013年6月25日

主诉与病史

• 主诉：月经量少、经期延后2年余。
• 病史：
  • 患系统性红斑狼疮2年余，经西医激素治疗后，病情控制较好，目前每日服用醋酸强的松15mg。
  • 2年前因口服激素治疗后出现月经量过少，每次月经推迟10天左右。
  • 既往史：自幼体弱，素易外感，每感冒即发烧，形体瘦小，患系统性红斑狼疮4年余，经西医激素治疗后，病情控制平稳，目前仍每日服用维持量醋酸强的松15mg。其小姨患有系统性红斑狼疮。

刻诊

• 症状：
  • 月经量少（每次行经仅仅使用35片卫生护垫），经期后延，每次均推后1015天。
  • 经行腰部酸胀疼痛不适，乏力肢软。
  • 面色萎黄，口干，心悸心烦。
  • 脉细数，舌红苔黄。
• 检查：肝肾功能正常。

诊断

• 中医诊断：月经不调（阴虚热毒内蕴）。
• 西医诊断：月经稀发。

辨证论治

• 辨证：患者为青年女性，因既往患有系统性红斑狼疮病史，服用激素类药物之后致月经量减少。女子月经常与脾肾二脏关系密切，脾为后天之本，为气血生化之源，亦有统血之功，月经量常与脾气化生气血的生理功能有关，亦与其统摄血液的功能联系；肾为先天之本，肾阴的盈亏也直接关系到月经量的多与少。患者因就病“狼疮”，热毒炽盛，热盛伤阴，致肾阴亏虚，而致腰膝酸软，脉数舌红，而热毒未去，灼伤津液致口干，肾阴亏虚无以濡养心脉，则见心悸心烦；肾阴无以资助脾脏，脾脏生化血液之功受损，生化无源，加之药毒损伤使气血进一步虚损，从而导致月经稀少，经期后延。

治疗方案