医案整理
患者信息
- 姓名：田X
- 性别：男
- 年龄：6岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年9月13日
主诉
发热，皮疹3天。
现病史
- 主诉：患者之母代述。三天前，患儿不明诱因地出现发热、流清涕，给予口服“感冒药”，效果不佳。前天发现头、面、全身皮肤出现散在红色粟粒样疹，有瘙痒感，发热有所降低。起病以来，无自汗盗汗，无咳嗽，无腹痛腹泻，小便黄少。夜眠欠安稳，饮食明显减少。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 出生情况：系第一胎，足月顺产，新法接生，已按规定接受免疫接种。
- 喂养情况：母乳喂养，半岁添加辅食，1岁断奶，与家人同进普食。
- 教育情况：现已在读学前班。
体格检查
- 体温：38.3℃
- 脉搏：110次/分钟
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 精神：略显委顿
- 皮肤：散在粟粒大小红色斑疹，压之退色
- 巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 口腔颊部：未见科氏斑
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常
- 腹：软无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌象：边尖红，苔薄黄
- 脉象：数
诊断
- 中医诊断：发风赤（风热毒邪）
- 西医诊断：风疹