医案整理
基本信息
- 患者姓名：唐某某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 入院日期：2018年2月23日
现病史
患者一月前劳累后突发右侧肢体活动不利，无昏迷、抽搐等，当时送海口市某西医院就诊，行头颅CT提示：左侧基底节脑出血并破入脑室。予脱水降颅压、营养脑神经等治疗，一个月后右侧肢体不遂无改善。为进一步中西医结合治疗，来我院就诊收治我科。
既往史
- 否认：高血压、糖尿病、冠心病等病史
- 有：乙型肝炎、肝硬化等病史，吸烟30余年
神经科查体
- 血压：127/75mmHg
- 颈：无抵抗
- 不完全运动性失语
- 右口角低垂
- 右鼻唇沟变浅
- 双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏
- 双眼活动灵活
- 伸舌居中
- 张口时下颌居中
- 右侧肢体肌力0级、肢体肌张力低、腱反射减退
- 左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射正常
- 右侧肢体痛觉、温度觉减退
- 双侧Babinski征阴性
辅助检查
- 头颅+胸部CT：
- 左侧基底节放射冠区脑出血吸收期
- 双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死
- 胸部CT平扫未见明显异常
- 腹部彩超：
- 肝实质回声增粗
- 脾脏、胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常
- 心电图：窦性心动过缓
入院诊断
- 中医诊断：中风病，中经络，阴虚风动证
- 西医诊断：①脑出血 ②慢性肝炎乙型并肝硬化
一般治疗
- 神经节苷脂：促进神经修复
- 针灸治疗
医案过程
3月1日
- 舌象：暗红少苔
- 脉象：弦细缓少力
- 辨证分析：气虚血瘀