医案5
患者信息
- 姓名：魏某某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 就诊时间：2009.03.26
主诉
发作性胸闷1个月。
现病史
1个月前患者出现胸闷不适，在外院就诊，查冠脉造影后植入支架1个，术后患者仍胸闷不适，劳累后胸闷加重，休息并深呼吸可减轻。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史不详
- 否认外伤、手术及输血史
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：130/70mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等，形体偏胖
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 口唇：暗红
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：72次/分，律齐
- 心音：低钝
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红
- 苔：薄白
- 脉：细涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
- 血黏度：轻度偏高
- 血脂血糖：未见异常
- 肌钙蛋白I：0.03ng/ml
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气虚血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病；经皮冠状动脉介入治疗术后