李某医案
初诊
- 患者信息：李某，男，77岁
- 就诊日期：2018年5月31日
- 主诉：咳嗽、咳痰、气喘间作30余年，再发5天
- 现病史：患者反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，平素规律使用吸入性激素、口服激素控制病情，但每遇季节天气变化即会发作。5天前因受凉后咳嗽、咳痰、气喘再发，使用激素(40mg/d)控制，雾化3天。患者咳嗽、气喘稍有缓解，无恶寒、发热，无心慌、心悸。
- 既往史：无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史
- 刻下：精神可，咳嗽次数不多，痰不多质浓色黄，口干苦，大便每日2~3行，纳可，夜寐不佳
- 体格检查：
- 体温：36.5℃
- 两肺呼吸音可，可闻及少许干啰音，未闻及湿啰音
- 心率：87次/分，律齐
- 双下肢无水肿
- 舌象：舌质暗，边有齿痕，苔黄腻
- 脉象：脉细滑
- 辅助检查：肺功能示以阻塞为主的重度阻塞性通气功能减退
- 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病
- 中医诊断：肺胀（痰饮化热）