医案整理
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:47岁
- 初诊日期:2005年1月25日
主诉与病史
- 主诉:胃脘疼痛1年,右胁疼痛半年。
- 病史:
- 1年前,胃脘部隐痛不适,与饮食无关,夜间尤甚,伴脘腹痞满。
- 近半年,右胁胀痛,向背部抽掣,伴呃逆,夜休差,便溏,日2~3次。
既往治疗
- 治疗情况:
- 西安纺织职工医院:予“泰胃美”、“胃必治”等,效不佳。
- 西京医院:胃镜示“慢性浅表性胃炎”,B超示“胆囊息肉、胆固醇结晶”,予“奥克”、“克拉霉素”、“果胶铋”等,症不减。
现症
- 现症:
- 右胁胀痛,向背部抽掣。
- 胃脘隐痛,伴呃逆,纳呆,便溏,乏力,夜休差。
- 体征:
- 面色萎黄,形体消瘦。
- 舌质澹红,苔薄白,脉细弦。
辅助检查
- 胃镜检查:慢性浅表性胃炎。
- B超检查:胆囊息肉,胆固醇结晶。
诊断与辨证
- 诊断:肝胃不和之胃脘痛。
- 辨证:
- 患者平素性情急躁易怒,致肝气郁结,气机不畅,则见右胁胀痛。
- 肝木克伐脾土,致肝胃不和,脾胃运化失职,则胃脘隐痛,呃逆,纳呆。
- 脾胃受损,气血生化乏源,不能荣养周身则见乏力。
- 舌质澹,脉细弦为肝郁脾虚之征。