医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:47岁
  • 初诊日期:2005年1月25日

主诉与病史

  • 主诉:胃脘疼痛1年,右胁疼痛半年。
  • 病史
    • 1年前,胃脘部隐痛不适,与饮食无关,夜间尤甚,伴脘腹痞满。
    • 近半年,右胁胀痛,向背部抽掣,伴呃逆,夜休差,便溏,日2~3次。

既往治疗

  • 治疗情况
    • 西安纺织职工医院:予“泰胃美”、“胃必治”等,效不佳。
    • 西京医院:胃镜示“慢性浅表性胃炎”,B超示“胆囊息肉、胆固醇结晶”,予“奥克”、“克拉霉素”、“果胶铋”等,症不减。

现症

  • 现症
    • 右胁胀痛,向背部抽掣。
    • 胃脘隐痛,伴呃逆,纳呆,便溏,乏力,夜休差。
  • 体征
    • 面色萎黄,形体消瘦。
    • 舌质澹红,苔薄白,脉细弦。

辅助检查

  • 胃镜检查:慢性浅表性胃炎。
  • B超检查:胆囊息肉,胆固醇结晶。

诊断与辨证

  • 诊断:肝胃不和之胃脘痛。
  • 辨证
    • 患者平素性情急躁易怒,致肝气郁结,气机不畅,则见右胁胀痛。
    • 肝木克伐脾土,致肝胃不和,脾胃运化失职,则胃脘隐痛,呃逆,纳呆。
    • 脾胃受损,气血生化乏源,不能荣养周身则见乏力。
    • 舌质澹,脉细弦为肝郁脾虚之征。

治疗方案

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