医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2005年1月25日
主诉与病史
- 主诉：胃脘疼痛1年，右胁疼痛半年。
- 病史：
- 1年前，胃脘部隐痛不适，与饮食无关，夜间尤甚，伴脘腹痞满。
- 近半年，右胁胀痛，向背部抽掣，伴呃逆，夜休差，便溏，日2~3次。
既往治疗
- 治疗情况：
- 西安纺织职工医院：予“泰胃美”、“胃必治”等，效不佳。
- 西京医院：胃镜示“慢性浅表性胃炎”，B超示“胆囊息肉、胆固醇结晶”，予“奥克”、“克拉霉素”、“果胶铋”等，症不减。
现症
- 现症：
- 右胁胀痛，向背部抽掣。
- 胃脘隐痛，伴呃逆，纳呆，便溏，乏力，夜休差。
- 体征：
- 面色萎黄，形体消瘦。
- 舌质澹红，苔薄白，脉细弦。
辅助检查
- 胃镜检查：慢性浅表性胃炎。
- B超检查：胆囊息肉，胆固醇结晶。
诊断与辨证
- 诊断：肝胃不和之胃脘痛。
- 辨证：
- 患者平素性情急躁易怒，致肝气郁结，气机不畅，则见右胁胀痛。
- 肝木克伐脾土，致肝胃不和，脾胃运化失职，则胃脘隐痛，呃逆，纳呆。
- 脾胃受损，气血生化乏源，不能荣养周身则见乏力。
- 舌质澹，脉细弦为肝郁脾虚之征。